21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 尤方明 北京報(bào)道

我國(guó)基本醫(yī)保制度由職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩項(xiàng)制度構(gòu)成。其中，居民醫(yī)保實(shí)行財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的定額籌資方式，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)連年來(lái)不斷提升，部分低收入家庭已感到壓力。

在十三屆全國(guó)人大五次會(huì)議上，全國(guó)人大代表、湖南省人大財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任委員徐云波提出“進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策”的建議。他認(rèn)為，個(gè)人繳費(fèi)部分不應(yīng)再大幅增長(zhǎng)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在一段時(shí)間內(nèi)（如3至5年內(nèi)）保持相對(duì)穩(wěn)定。

2023年2月6日，國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)公布了對(duì)該建議的答復(fù)。國(guó)家醫(yī)保局表示，正在會(huì)同財(cái)政部專題研究完善居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)繳費(fèi)調(diào)整與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期，切實(shí)保障好群眾合法權(quán)益。

居民醫(yī)保基金近年處于緊平衡狀態(tài)

國(guó)家醫(yī)保局公布的數(shù)據(jù)顯示，2011年至2022年，居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年200元提高到610元，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年50元提高到350元。“十三五”期間實(shí)施了財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)等額增長(zhǎng)的辦法，目前居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到960元，財(cái)政補(bǔ)助占年度籌資的64%左右，財(cái)政補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)之比達(dá)到2:1左右，籌資結(jié)構(gòu)優(yōu)化調(diào)整目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。

國(guó)家醫(yī)保局表示，居民醫(yī)?；I資水平合理調(diào)增，是確保參保人待遇支出的客觀需要，主要用于鞏固提高待遇保障水平。當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高速增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行影響很大，醫(yī)?；鹬С鰤毫^大。

近年來(lái)，醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8%左右，2021年與2011年相比，全國(guó)次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66%；全國(guó)次均門診費(fèi)用由180元上漲到329元，漲幅約83%；全國(guó)人均就診次數(shù)由4.7次提高到6.0次，增幅約28%。同時(shí)也要看到，居民醫(yī)?；鸾陙?lái)一直處于緊平衡狀態(tài)，2021年收入9724億元、支出9296億元，結(jié)余率僅為4.4%，個(gè)別省份出現(xiàn)當(dāng)期基金赤字。

總體來(lái)看，個(gè)人籌資負(fù)擔(dān)較輕，以2021年數(shù)據(jù)測(cè)算，個(gè)人繳費(fèi)部分約占全國(guó)居民人均可支配收入的0.91%。但從21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪的情況來(lái)看，經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同的地區(qū)居民對(duì)于個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的接受程度不一。

西部某鄉(xiāng)鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，其所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)原貧困戶占比超30%，盡管醫(yī)療救助制度對(duì)于特困人員、低保對(duì)象、低收入監(jiān)測(cè)人口以及脫貧人口參保給予了全額或者定額的補(bǔ)助，但在這些范圍之外的低收入家庭則需要全額繳納保費(fèi)，350元/人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不少家庭來(lái)說(shuō)負(fù)擔(dān)較重。

“基層工作人員需要挨家挨戶做思想工作，無(wú)法說(shuō)服本人的，就盡量讓其親屬為其代繳。還有居民提供假的佐證材料證明其已參保，我們核查后也要求他們?cè)趤?lái)年年初進(jìn)行補(bǔ)繳。要達(dá)成全員參保的目標(biāo)很艱難?！痹摳辨?zhèn)長(zhǎng)說(shuō)。

國(guó)家醫(yī)保局稱，徐云波代表提出的“個(gè)人繳費(fèi)年年漲、影響群眾參保積極性”問(wèn)題客觀存在，“個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在一段時(shí)間內(nèi)保持相對(duì)穩(wěn)定”引導(dǎo)合理預(yù)期的建議很有參考價(jià)值。國(guó)家醫(yī)保局高度重視，正在會(huì)同財(cái)政部專題研究完善居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動(dòng)繳費(fèi)調(diào)整與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤，穩(wěn)定社會(huì)預(yù)期，切實(shí)保障好群眾合法權(quán)益。

中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍此前在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道采訪時(shí)表示，居民醫(yī)保亟需由定額籌資向費(fèi)率制轉(zhuǎn)型。所謂費(fèi)率制，是以居民家庭人均可支配收入為基數(shù)，在全國(guó)范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一費(fèi)率的籌資模式。這既能實(shí)現(xiàn)公平負(fù)擔(dān)，又能減輕低收入者的負(fù)擔(dān)。因?yàn)榈褪杖胝叩呢?fù)擔(dān)減輕，可適當(dāng)提高費(fèi)率，提高總體籌資水平，從而提高待遇水平，減輕醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

李珍進(jìn)一步指出，實(shí)行費(fèi)率制后，盡管全國(guó)層面的居民醫(yī)保基金池將大幅擴(kuò)充，但由于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的個(gè)人繳費(fèi)降低，這些地區(qū)基金的充足性將會(huì)受到影響。在保持現(xiàn)有財(cái)政支持力度不變的情況下，中央和省級(jí)財(cái)政應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化“級(jí)差補(bǔ)貼”，并以各統(tǒng)籌單位的人均可支配收入作為“級(jí)差”劃分的依據(jù)，重點(diǎn)增強(qiáng)對(duì)落后地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移水平，保障落后地區(qū)的總體籌資水平不下降，減輕落后地區(qū)的財(cái)政負(fù)擔(dān)。

難以借鑒商保運(yùn)行模式

徐云波同時(shí)在建議中提出，推行“以戶為單位參保”制度，并參照職工醫(yī)保參保模式，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶，建立健全個(gè)人繳費(fèi)年限與未來(lái)醫(yī)保補(bǔ)助掛鉤的可預(yù)期的報(bào)銷或保障制度，避免家庭成員選擇性參保的情況，提高醫(yī)保覆蓋面。借鑒商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行模式，出臺(tái)連續(xù)參保優(yōu)惠政策。

國(guó)家醫(yī)保局對(duì)此亦一一回應(yīng)。關(guān)于探索個(gè)人繳費(fèi)年限與醫(yī)保報(bào)銷水平掛鉤、引導(dǎo)群眾預(yù)期，總體看，居民醫(yī)保堅(jiān)持公平普惠，基金實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付，主要保障當(dāng)期權(quán)益，在實(shí)踐中，部分地方對(duì)連續(xù)繳費(fèi)的參保群眾適當(dāng)提高報(bào)銷比例、鼓勵(lì)連續(xù)繳費(fèi)參保已有探索，國(guó)家醫(yī)保局將指導(dǎo)地方認(rèn)真總結(jié)、提煉經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)于建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人賬戶的建議，需要說(shuō)明的是，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在建立時(shí)曾設(shè)個(gè)人賬戶，但實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中暴露出保障不足、共濟(jì)能力差等弊端，還影響了制度支撐能力。因此，2007年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保建立之初即確定建立門診統(tǒng)籌，不建個(gè)人賬戶。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)和居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，原新農(nóng)合的個(gè)人賬戶也通過(guò)開展門診統(tǒng)籌替代，達(dá)到了加強(qiáng)基金共濟(jì)作用、提升保障功能的效果。此外，按照中央有關(guān)任務(wù)部署，職工醫(yī)保正在推進(jìn)改革個(gè)人賬戶，建立普通門診統(tǒng)籌。

關(guān)于推行以戶為單位組織參保、避免家庭成員選擇性參保，地方組織發(fā)動(dòng)群眾參保過(guò)程中已有相應(yīng)的做法，在一定程度上有利于基層具體工作落實(shí)，提高居民醫(yī)保參保率，但實(shí)踐中受人員流動(dòng)、人戶分離等因素影響，操作上也存在一定障礙，今后國(guó)家醫(yī)保局將專門研究論證。

關(guān)于“借鑒商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行模式，探索對(duì)連年繳費(fèi)又未享受醫(yī)保報(bào)銷的居民減少個(gè)人繳費(fèi)”的建議，國(guó)家醫(yī)保局指出，不同于商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)投保人的健康狀態(tài)有要求，居民醫(yī)保作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持公平普惠，通過(guò)大數(shù)法則分散疾病帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，籌資不受參保人是否患病的影響，體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、共建共享。客觀上看，如果將個(gè)人繳費(fèi)與個(gè)人健康狀況以及醫(yī)療服務(wù)利用度掛鉤，可能會(huì)出現(xiàn)健康人群繳費(fèi)日益減少、患病人群繳費(fèi)逐年增多的情況，不利于制度保障功能發(fā)揮和長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行。