南方財(cái)經(jīng)全媒體記者 孫詩卉 上海報(bào)道

2025年度國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整正在緊鑼密鼓進(jìn)行中。

7月10日，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整申報(bào)指南》《談判藥品續(xù)約規(guī)則》以及《非獨(dú)家藥品競(jìng)價(jià)規(guī)則》。

宸汐健康首席醫(yī)藥官王正玨在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示，此次新增商保創(chuàng)新藥目錄是國家構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要?jiǎng)?chuàng)新，體現(xiàn)了支付端對(duì)創(chuàng)新藥發(fā)展的全方位支持。該政策通過打通商業(yè)保險(xiǎn)與創(chuàng)新藥的銜接通道，既促進(jìn)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，又豐富了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，同時(shí)提升了患者用藥可及性，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)、保險(xiǎn)行業(yè)和民生的三方共贏。

三方建立常態(tài)化溝通機(jī)制

王正玨指出，商保創(chuàng)新藥目錄的協(xié)商機(jī)制是在當(dāng)前環(huán)境下的一種新的探索。為此，建議三方建立常態(tài)化溝通機(jī)制：由醫(yī)保部門牽頭制定清晰的協(xié)商規(guī)則和利益分配框架；保險(xiǎn)公司充分評(píng)估創(chuàng)新藥的臨床價(jià)值與賠付風(fēng)險(xiǎn)；藥企則應(yīng)提供真實(shí)完整的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。在正式協(xié)商前，通過多方定期召開預(yù)溝通會(huì)議、建立爭(zhēng)議解決機(jī)制等方式，形成科學(xué)、透明、可持續(xù)的協(xié)商模式。

事實(shí)上，商保目錄的核心價(jià)值在于破解創(chuàng)新藥準(zhǔn)入難題。一方面，精準(zhǔn)定位高價(jià)值創(chuàng)新藥，服務(wù)于那些因定價(jià)較高、適用人群特殊或處于市場(chǎng)早期等原因，暫時(shí)難以被基本醫(yī)保所覆蓋的前沿藥物。另一方面，打通支付“第二通道”，為創(chuàng)新藥提供了國家基本醫(yī)保之外的、重要的市場(chǎng)化支付渠道。通過商業(yè)健康保險(xiǎn)的杠桿作用，有效緩解患者對(duì)高價(jià)創(chuàng)新藥的可及性壓力。

誠然，好的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，也必須讓創(chuàng)新藥與被保險(xiǎn)人雙向奔赴。王正玨指出，設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)，可采取“核心保障+靈活可選”的產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路：基礎(chǔ)層覆蓋臨床急需的創(chuàng)新藥，滿足基本保障需求；可選層根據(jù)保費(fèi)檔次提供差異化藥品目錄和健康管理服務(wù)，滿足多樣化保障需求。同時(shí)建立基于藥品保障清單的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期評(píng)估藥品使用情況，及時(shí)優(yōu)化保障范圍，并探索"保險(xiǎn)+全病程服務(wù)"的創(chuàng)新服務(wù)模式，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)體驗(yàn)。

在價(jià)格上平衡藥企利潤和商保賠付壓力

《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》指出，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，人民群眾對(duì)健康的需求日益增長(zhǎng)，對(duì)高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的期盼也更加迫切，創(chuàng)新藥械的廣泛應(yīng)用，為一些傳統(tǒng)治療手段難以攻克的復(fù)雜疾病提供了新的解決方案，提升了整體的治療效果，為保障人民健康提供了有力支撐。而要增加創(chuàng)新藥械的可及性、促進(jìn)醫(yī)療資源的公平分配，則要在支付端思考如何提升患者支付能力并切實(shí)減輕患者用藥負(fù)擔(dān)，通過多方多種形式共擔(dān)費(fèi)用，確保不同經(jīng)濟(jì)水平的患者都能獲得必要的治療，這對(duì)提升人民健康水平至關(guān)重要。在此背景下，以創(chuàng)新藥械多元支付機(jī)制為抓手，完善多層次醫(yī)療保障體系對(duì)于保障人民健康、促進(jìn)共同富裕具有重要意義。

對(duì)于協(xié)商后納入目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥，王正玨建議，在價(jià)格上平衡藥企利潤和商保賠付壓力；在市場(chǎng)準(zhǔn)入方面，從進(jìn)院、藥占比、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（按病種分值付費(fèi)）等多方面優(yōu)化醫(yī)院藥事管理政策；在支付方面，打通醫(yī)保個(gè)人賬戶購買渠道，降低支付門檻；在服務(wù)方面，能更多鼓勵(lì)支持一站式結(jié)算模式，提升患者用藥報(bào)銷的便利性。

此外，建議構(gòu)建“政府引導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)參與”的協(xié)同機(jī)制，并且讓市場(chǎng)上更多參與者支持目錄的協(xié)商及落地執(zhí)行：政府部門提供政策支持和數(shù)據(jù)共享；保險(xiǎn)公司開發(fā)多樣化產(chǎn)品；藥企確保藥品可及性；醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化處方管理；第三方機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支持。同時(shí)建立跨部門的聯(lián)席會(huì)議制度，定期協(xié)調(diào)解決實(shí)施過程中的問題。