國(guó)家醫(yī)保局曝光系列騙保案例:醫(yī)?;鸢踩绾伪U??

2024年10月08日 15:45   21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道 21財(cái)經(jīng)APP   韓利明
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21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者 韓利明 上海報(bào)道

連日來(lái),國(guó)家醫(yī)保局官微集中曝光了一系列違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的典型案例,所涉問(wèn)題包括過(guò)度診療、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解處方、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、倒賣藥品牟利、為非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店刷卡售藥等。

醫(yī)?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。國(guó)家醫(yī)保局自成立以來(lái),持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)問(wèn)題系統(tǒng)治理。2023年,持續(xù)推進(jìn)全覆蓋監(jiān)督檢查,處理違法違規(guī)人員32690人,協(xié)同公安部門共偵破各類詐騙醫(yī)?;鸱缸锇讣?179起,抓獲犯罪嫌疑人6220名,追繳涉案醫(yī)?;?1.4億元。

當(dāng)前我國(guó)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管逐漸嚴(yán)格。北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生健康法治研究與創(chuàng)新轉(zhuǎn)化中心主任鄧勇教授曾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道指出,“隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲和人口老齡化的加劇,醫(yī)?;鸬氖罩胶饷媾R挑戰(zhàn),需要加強(qiáng)監(jiān)管以確?;鸢踩?。騙保行為嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)保基金的安全和參保人的利益,必須加大整治力度?!?/p>

“相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中,應(yīng)當(dāng)注意嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策和法規(guī),規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育,確保醫(yī)療服務(wù)的真實(shí)性、合理性和合法性?!编囉聫?qiáng)調(diào)。

騙保手段層出不窮

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫(yī)保基金的行為,一直是監(jiān)管重點(diǎn)。在國(guó)家醫(yī)保局官微近期披露的典型案例中,烏魯木齊某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心眼科主任劉某,通過(guò)虛構(gòu)診療項(xiàng)目的方式套刷門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算,并收取一定比例的手續(xù)費(fèi)用,共騙取醫(yī)?;?0.68萬(wàn)元。

隨著監(jiān)管力度加大,對(duì)惡劣欺詐騙保行為,依法從嚴(yán)處理。烏魯木齊市水磨溝區(qū)人民法院依據(jù)相關(guān)規(guī)定,判決被告人劉某犯詐騙罪,判處有期徒刑三年,緩刑三年,追回?fù)p失的醫(yī)?;?0.68萬(wàn)元,并處罰金30萬(wàn)元。

當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保監(jiān)管從“假病人”“假病情”“假票據(jù)”延伸到隱藏在真實(shí)診療行為中的違法違規(guī)行為,也延伸到醫(yī)院的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品。但在利益驅(qū)動(dòng)下,門診虛開(kāi)處方、藥店空刷醫(yī)??ㄌ兹♂t(yī)保基金、將保健品等串換為醫(yī)保藥品等虛假購(gòu)藥行為也屢禁不止。

國(guó)家醫(yī)保局披露,石城縣珠坑鄉(xiāng)高璣村衛(wèi)生健康服務(wù)室存在收集群眾社??ㄌ摌?gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)、分解處方等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為,造成醫(yī)保基金損失1.22萬(wàn)元;南昌青云譜王翠琳診所存在“進(jìn)銷存不符”“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的問(wèn)題,進(jìn)銷存與實(shí)際庫(kù)存相差違規(guī)金額86.68萬(wàn)元。

此外,倒賣醫(yī)保藥品行為由來(lái)已久,多年來(lái)一直頑疾未除。阜康市醫(yī)療保障局在實(shí)地核查后發(fā)現(xiàn),參保人員秦某于2018年虛假辦理糖尿病慢性病門診待遇,在2018年至2023年期間利用自己和其他2名參保人員享受慢性病待遇的機(jī)會(huì),套刷、轉(zhuǎn)賣藥品騙取醫(yī)?;?.69萬(wàn)元,牟利2.46萬(wàn)元。

各種違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬氖侄螌映霾桓F,“在醫(yī)?;鹗褂脤用?,一是注意串換藥品。將非醫(yī)保藥品或低價(jià)藥串換成醫(yī)保藥品或高價(jià)藥,導(dǎo)致醫(yī)?;鸩缓侠碇С?;二是超量開(kāi)藥,造成醫(yī)?;鹄速M(fèi);三是虛假開(kāi)藥;四是代為其他藥店進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算,擾亂醫(yī)?;鸾Y(jié)算秩序?!庇袠I(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道分析,醫(yī)?;鹗褂玫恼鎸?shí)性、藥品購(gòu)銷存管理、處方管理、醫(yī)保結(jié)算環(huán)節(jié)、藥店內(nèi)部管理等方面或?qū)⒊蔀獒t(yī)保局的監(jiān)管重點(diǎn)。

從近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保局啟動(dòng)的飛行檢查情況來(lái)看,重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐?wèn)題的36%;串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施,約占17%;違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查,提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),約占14%;將不屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?;鸾Y(jié)算,約占14%……

規(guī)范使用醫(yī)保基金有何解?

隨著“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革進(jìn)入深水區(qū),緩解醫(yī)?;饓毫σ约袄习傩湛床‰y、看病貴問(wèn)題將是醫(yī)改中不可忽視的問(wèn)題。2023年5月,國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見(jiàn)》,明確提出要推進(jìn)專項(xiàng)整治常態(tài)化。

今年以來(lái),醫(yī)保監(jiān)管力度持續(xù)升級(jí)。2024 年醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)中明確提出探索運(yùn)用穿透式監(jiān)管,改進(jìn)監(jiān)管效果,醫(yī)保整治趨嚴(yán)是落實(shí)任務(wù)的具體舉措。在各方面的共同努力下,專項(xiàng)整治工作從單打獨(dú)斗到協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng),從被動(dòng)應(yīng)戰(zhàn)到主動(dòng)出擊。

在逐漸加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度的過(guò)程中,大數(shù)據(jù)篩查成為監(jiān)管“利器”。

國(guó)家醫(yī)保局官微顯示,淮南市醫(yī)療保障局依據(jù)大數(shù)據(jù)篩查情況對(duì)淮南康德醫(yī)院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查,調(diào)取其涉嫌違規(guī)的診療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算數(shù)據(jù)等材料,發(fā)現(xiàn)該院存在串換項(xiàng)目收費(fèi)的違規(guī)問(wèn)題,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金33.49萬(wàn)元。在追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金外,該院被處以行政罰款40.19萬(wàn)元。

通過(guò)從智能場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)調(diào)取一周視頻篩查,江西省醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)上饒市萬(wàn)年縣益豐健福大藥房萬(wàn)昌店工作人員為非醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店萬(wàn)年縣益豐健福大藥房萬(wàn)欣店刷卡售藥。依據(jù)相關(guān)規(guī)定,追繳其違法違規(guī)使用的醫(yī)?;?,解除其醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議。

此外,也有不少違規(guī)使用醫(yī)?;饐?wèn)題的發(fā)現(xiàn)來(lái)源于群眾舉報(bào)線索。根據(jù)群眾舉報(bào)線索,海南省醫(yī)療保障局查實(shí)海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心存在過(guò)度檢查、串換收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、耗材超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、耗材溢庫(kù)等行為,涉及違規(guī)金額456.94萬(wàn)元;克拉瑪依市醫(yī)保局查實(shí)克拉瑪依市參保退休人員譚某存在利用假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)?;鸬膯?wèn)題……

違法違規(guī)使用醫(yī)?;鸬那闆r屢禁不止,為了更規(guī)范地使用醫(yī)保基金,康德智庫(kù)專家、上海東道律師事務(wù)所李超律師向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道分析,首先,加強(qiáng)監(jiān)管力度是關(guān)鍵。相關(guān)部門應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度,通過(guò)定期檢查、隨機(jī)抽查、專項(xiàng)治理等方式,確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)合規(guī)使用醫(yī)保基金。同時(shí),應(yīng)建立健全醫(yī)?;鸨O(jiān)管機(jī)制,完善監(jiān)管制度,提高監(jiān)管效能。

其次,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)至關(guān)重要。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺(jué)遵守法律法規(guī),規(guī)范醫(yī)療行為,不得違規(guī)使用醫(yī)保基金。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的法律培訓(xùn)和教育,提高他們的法律意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)。

此外,加強(qiáng)信息化建設(shè)也是規(guī)范使用醫(yī)?;鸬闹匾侄?。通過(guò)建立和完善醫(yī)保信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)?;鹗褂玫娜瘫O(jiān)控和追溯,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處違規(guī)行為。同時(shí),應(yīng)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè),提高醫(yī)療服務(wù)的透明度和可追溯性。

最后,應(yīng)建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,鼓勵(lì)社會(huì)各界積極參與醫(yī)?;鸨O(jiān)管。對(duì)于舉報(bào)違規(guī)行為的人員,應(yīng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)和保護(hù),激發(fā)他們的積極性,共同維護(hù)醫(yī)?;鸬陌踩头€(wěn)定。

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